Dr Juliana Patkaï
Encéphalopathie Anoxo-Ischémique du nouveau-né à terme
L’incidence de l’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) est d’environ 1,5 pour 1000 naissances vivantes à terme. Les formes modérées et sévères sont associées à un pronostic sombre en terme de mortalité et de séquelles neurologiques graves qu’elles soient motrices, cognitives et /ou sensorielles. La température corporelle du nouveau-né s’abaisse spontanément à la naissance après une asphyxie aigue. Ce phénomène physiologique a fait la preuve d’une efficacité neuroprotectrice.
A ce jour, les six grandes études randomisées contrôlées publiées font apparaître pour les patients traités en hypothermie :
- une réduction de la mortalité ;
- une réduction du critère combiné mortalité et séquelles sévères avec un nombre de patients à traiter de 9 pour éviter un événement ;
- une amélioration de la survie sans séquelle avec un nombre de patients à traiter de 8 ;
- une réduction du taux de séquelles graves chez les survivants.
Les indications
L’efficacité est démontrée pour les formes modérées et sévères d’EAI avec un bénéfice plus important pour les formes modérées.
On connaît l’évolution en deux temps des effets d’une anoxie sur les cellules cérébrales avec un premier temps de défaillance énergétique contemporain de l’asphyxie, suivi d’une phase de latence d’environ 6 heures avant la survenue d’une deuxième phase de déficit énergétique. L’hypothermie en réduisant la consommation énergétique des cellules cérébrales permet d’éviter que certaines cellules ne rentrent dans un processus de mort cellulaire retardée lors de la deuxième phase. De nos jours dans les pays industrialisés, l’hypothermie modérée corporelle totale est devenue un traitement de soin courant dans la prise en charge de l’EAI modérée ou sévère du nouveau-né à terme. Ses indications sont bien définies par des recommandations de la société française de néonatologie. Elles associent 3 critères obligatoirement présents :
- des besoins de réanimation à la naissance en lien avec un évènement d’asphyxie aigue du perpartum, documentée par une acidose métabolique à la naissance.
- des critères cliniques d’encéphalopathie modéré ou sévère selon la classification de Sarnat et Sarnat
- des altérations du tracée EEG reflétant une anoxie cérébrale.
Les modalités
Pour être efficace, l’hypothermie doit être débutée avant H6 de vie, maintenue pendant 72 heures avec une température centrale cible de 33°5 +/- 0.5 °C. Des dispositifs de matelas enveloppant réfrigérants reliés à un générateur d’hypothermie contrôlé permettent de maintenir une température centrale parfaitement stable. La prise en charge en réanimation associe une sédation analgésie efficace, une ventilation assistée et le traitement des défaillances d’organes souvent associées.
En conclusion
Malgré l’amélioration apportée par l’hypothermie, le pronostic des EAI reste sombre avec encore environ 50% décès ou de séquelles chez les survivants. D’autres traitements neuroprotecteur prometteurs sont à l’étude notamment l’érythropoïetine à forte dose ou encore le xénon. La combinaison de plusieurs traitements neuroprotecteurs associés à l’utilisation d’outils pronostics précoce tels l’IRM, des biomarqueurs ou encore l’EEG pourraient permettre dans un proche avenir d’améliorer la survie sans séquelles de ces enfants.
Dr Juliana Patkaï
Première parution sur le site du DHU Risques et Grossesse (Juin-juillet 2014)