Protocole PREMEX

Investigateur coordonnateur : Pr François GOFFINET Maternité de Port-Royal, APHP.centre, Hôpital Cochin

Investigateur coordonnateur : Pr François GOFFINET Maternité de Port-Royal, APHP.centre, Hôpital Cochin

Responsable scientifique : Pierre-Henri Jarreau, service de Médecine et Réanimation néonatales de Port-Royal, APHP.centre, Hôpital Cochin

Promoteur : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

Source de financement : Ministère de la Santé

Justification scientifique

Les enfants extrêmes prématurés, nés entre 22 et 26 semaines d’aménorrhée (SA), sont à très haut risque de décès néonatal, de morbidité sévère et de handicaps. La survie de ces enfants est essentiellement liée à la volonté de l’équipe obstétrico-pédiatrique de les prendre en charge intensivement. Dans notre pays, les pratiques sont très variables selon le lieu de naissance de l’enfant. Ainsi, les taux de prise en charge anténatale intensive standardisés sur l’âge gestationnel varient de 22% à 61% selon la région. Une des conséquences est un taux de survie en France très inférieur à celui des pays proches sur le plan de l’offre de soins. Parmi les enfants nés vivants en France, les taux de survie à la sortie de l’hôpital étaient de 0%, 1%, 31%, 59% et 75% respectivement à 22, 23, 24, 25 et 26 SA. La survie aux USA, en Grande Bretagne, au Japon, en Australie et en Suède est de 10 à 50% plus élevée qu’en France. La grande variabilité des pratiques anténatales pour la prise en charge des extrêmes prématurés reflète la confusion des équipes médicales qui, en l’absence de consensus et de processus décisionnels formalisés, aboutissent à des décisions de prise en charge découlant au mieux d’habitudes locales, au pire de l’habitude individuelle du clinicien présent. Ces habitudes sont dépendantes des praticiens, de leur croyance ou conviction et de leur niveau de connaissance et d’expérience sur l’extrême prématurité. Cette variabilité des pratiques selon les centres pose un problème d’équité. Notre hypothèse est qu’une standardisation de la prise en charge des extrêmes prématurés, allant du moment où la femme enceinte est hospitalisée jusqu’à la naissance de l’enfant, permettrait d’améliorer la survie sans morbidité sévère dans ce groupe d’enfants à très haut risque.

Objectif principal

Evaluer l’impact d’une intervention de standardisation de la prise en charge des extrêmes

Objectifs secondaires

  • Survie à la sortie de l’hôpital
  • Etat neuro-développemental à 2 ans
  • Etude Médico-économique:
  • Vécu des parents
  • Evaluation des pratiques médicales
  • Implication des parents dans les soins de développement néonataux personnalisés

Schéma expérimental

Essai en cluster avec permutation séquentielle

Population concernée

Femmes accouchant entre 22 SA et 26 SA +6 J

Actes ou Produit faisant l’objet de la recherche

Intervention complexe, appelée protocole EXPRIM pour « EXtrem PRematurity Innovative Management », visant à standardiser l’organisation des soins. Cette intervention repose sur les principes suivants :

  • Une évaluation pronostique collégiale, obstétrico-pédiatrique, en dehors de l’urgence, ne reposant plus seulement sur l’âge gestationnel, et permettant d’assurer une meilleure cohérence de l’équipe vis-à-vis de l’attitude à proposer aux parents ;
  • Une décision consensuelle au sein de l’équipe pluridisciplinaire sur la prise en charge obstétricale et néonatale proposée, intensive ou palliative, au terme de cette évaluation pronostique
  • Un entretien avec les parents permettant de :
  • – les informer sur la situation obstétricale et le pronostic de l’enfant
  • – répondre à leurs questions,
  • – leur proposer un type de prise en charge intensive ou palliative
  • – puis recueillir leur avis.
  • L’administration de la corticothérapie indépendamment de la décision de prise en charge (intensive ou palliative) dès 23 SA ;

Si l’hospitalisation a lieu dans un centre de type 1 ou 2 : après une information générale sur la prématurité, la proposition d’un transfert de la femme enceinte dans le centre de type 3 du réseau périnatal dès 23 SA

Groupe comparateur

Prise en charge habituelle

Bénéfices attendus pour les participants et pour la société

Amélioration de la santé des extrêmes prématurés, si l’intervention démontre son efficacité

Déroulement pratique

Le choix de la randomisation avec permutation séquentielle est de permettre à tous les centres et réseaux de mettre en place l’intervention. Après tirage au sort des grappes pour l’intervention, les équipes seront formées au protocole EXPRIM puis une période de transition de 3 mois, non considérée comme contrôle ou intervention, permettra l’apprentissage du protocole. Les données recueillies sur cette période ne seront pas utilisées dans l’analyse. En résumé, les 3 étapes avant le recrutement pendant l’intervention sont :
1) allocation des grappes
2) formation des équipes
3) période de transition
Ainsi, après tirage au sort, 5réseaux périnatals seront donc alloués à l’intervention en 5 vagues tous les 3 mois avec 3 mois de recrutement pour la dernière vague. Vingt-cinq réseaux périnatals seront randomisés et participeront à l’essai sur une période totale de recrutement de 21 mois (avec les 3 mois de transition). Au total, la durée d’étude pour un centre sera de 49 mois. Tous les réseaux périnatals auront eu une période sans et avec l’intervention et participeront ainsi à la comparaison. Après 15 mois tous les réseaux auront débuté l’intervention.

Nombre de sujets sélectionnés

2377 enfants dont 1246 mort-nés et Interruptions médicales de grossesse, 278 décès à la naissance et 968 enfants vivants admis en réanimation néonatale

Nombre de centres

25 réseaux périnatals avec 34 centres de type 3, et au total 280 maternités

Calendrier de la recherche

  • durée d’inclusion: du 1er juin 2022 au 29 février 2024 durée de participation u couple mère-enfant :28 mois

Avancement

Au cours du seul mois d’octobre 2022, 56 nouvelles patientes ont été incluses sur le cahier d’observation électronique, soit 58 nouveau-nés (112 enfants inclus attendus/mois). Soit un total depuis le 01/06/2022 de 306 patientes et de 337 enfants inclus