Ventilation Optimisée par Lavage de l’Espace Mort
Etude Randomisée Ouverte d’une Méthode de Ventilation
conventionnelle de l’extrême prématuré optimisée par le
Lavage de l’Espace Mort.
Investigateur coordinateur : Dr Claude DANAN, Service de néonatologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil
Coordination de l’étude : Mr Fouad ABDELILLAH, CRC – CHI de Créteil
Biostatisticien : Dr Camille JUNG, CRC – CHI de Créteil
Promoteur : Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil
Justification scientifique et contexte
Le Lavage de l’Espace Mort (LEM) ou Continuous Tracheal Gas Insufflation (CTGI) est une option de la ventilation conventionnelle permettant de réduire voire d’annuler l’espace mort anatomique dû aux prothèses respiratoires. Cet objectif est particulièrement intéressant chez les prématurés les plus petits chez qui le volume de l’espace mort anatomique dû aux prothèses (VDprost) est peu différent du volume courant (VT). Le principe de cette option est de souffler en continu un flux additionnel de 0,2 L/mn en bout de sonde endo-trachéale de façon à purger le CO2 expiré et piégé dans les prothèses et ainsi de disposer d’un volume de gaz sans CO2, disponible pour l’insufflation suivante. L’hypothèse qu’un obstacle en milieu de sonde endo-trachéale puisse empêcher la vidange du poumon impose de contrôler la pression dans le circuit pour interrompre le LEM et ainsi éviter une hyperinflation. Cette technique a été évaluée au cours de plusieurs PHRC et les résultats ont été publiés dans plusieurs articles entre 1996 et 2008. Dans ces études, le LEM a permis de réduire de 30% le gradient de pression de ventilation chez des enfants prématurés de moins de 30sa. Ce résultat n’a jamais été obtenu par aucune des options actuellement commercialisées.
Actuellement la VNI est l’option la moins agressive mais elle n’est pas toujours possible dans la population des plus petits
prématurés (<27sa) choisie pour cette étude. Dans cette population, l’option LEM est encore plus efficace alors que la VNI est plus difficile à maintenir. Dans ces conditions, le recours à une ventilation invasive est souvent inéluctable. Par ailleurs, les études sur banc d’essai, ont mis en évidence des bénéfices du LEM en termes d’oxygénation et d’humidification pour les VT les plus petits.
L’hypothèse principale est donc que le LEM réduira l’inflammation pulmonaire acquise durant ces périodes inévitables de ventilation invasive et favorisera la réduction de la période de ventilation non-invasive.
Objectif et critère d’évaluation principal :
Objectif principal : Montrer que le LEM permet de réduire d’au moins 10 jours la durée de la ventilation non-invasive chez des prématurés sortis vivants, d’un terme compris entre 23 et 26 SA, par rapport à une ventilation sans LEM.
Critère d’évaluation principal : Durée cumulée des périodes de ventilation non-invasive jusqu’au terme corrigé de 45sa chez les patients vivants.
Objectifs et critères d’évaluation secondaires :
Objectifs secondaires:
Évaluer l’incidence du LEM sur :
- Le gradient de pression de la ventilation;
- L’âge au sevrage définitif de tout support ventilatoire (PPS);
- L’âge au sevrage définitif de la ventilation invasive;
- L’âge au sevrage définitif de l’O2;
- Le taux de mortalité;
- Le taux de recours à l’HFO;
- Le taux de pneumothorax;
- Le taux de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) diagnostiqué à 36 SA via le test de Walsh (1);
- Le taux de corticothérapie systémique post-natale;
- La durée d’exposition aux sédo-analgésiques systémiques;
- La durée cumulée de ventilation invasive;
- Le taux d’extubation non-programmées;
- Le taux d’infections secondaires systémiques;
- Le taux de rétinopathies de grade >1;
- Les complications visibles en neuro-imagerie;
- Le suivi neuro-développemental;
- L’inflammation pulmonaire par dosage des cytokines;
Critères d’évaluation secondaires :
- Age au sevrage définitif de tout support ventilatoire;
- Gradient de pression en ventilation invasive;
- Comparaison intergroupe des niveaux de capnie et de FiO2;
- Taux de mortalité;
- Nombre de patients diagnostiqués avec une DBP à 36 SA;
- Nombre de patients ayant eu une dose additionnelle de surfactant;
- Fréquence des pneumothorax;
- Nombre d’extubations non-programmées;
- Aggravation respiratoire jusqu’à une situation d’hypoxémie sévère (Index d’Oxygénation > 10);
- Taux de recours à l’HFO (High Frequency Oscillation);
- Taux de corticothérapie systémique post-natale;
- Durée cumulée de ventilation invasive;
- Age au sevrage définitif de la ventilation invasive;
- Age au sevrage définitif de l’O2;
- Taux d’infections secondaires systémiques;
- Durée (j) d’exposition aux sédo-analgésiques systémiques;
- Complications visibles en neuro-imagerie (recueil à 36 SA);
- Taux de rétinopathies >1 (recueil à 36 SA);
- Taux de paralysie cérébrale et/ou Score ASQ à 2 ans.
- Dosage des cytokines (IL6, IL8, TNFa) dans les effluents trachéaux durant la ventilation invasive;
Méthodologie :
Essai randomisé en ouvert, contrôlé multicentrique
Catégorie :
Recherche interventionnelle sur la personne humaine (RiPH1), portant sur un dispositif médical.
Population concernée
Prématurés avec un terme de naissance compris entre 23+0 SA et 26+6 SA ( 23 +0 SA≤ terme <27 SA)
Critères d’inclusion :
- Terme compris entre 23sa + 0j à 26sa + 6j
- Age ≤ 7 jours
- DMs associés à la recherche disponibles
- bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale
Critères de non inclusion :
- Malformation connue nécessitant une prise en charge spécifique
- ou mettant en jeu le pronostic vital.
- Participation à une autre recherche interventionnelle
Critères de randomisation :
- Ventilation invasive < 12h
- DMs nécessaires à la recherche disponibles
Produit de santé à l’étude:
Système de lavage de l’espace mort (LEM) composée des 3 dispositifs suivants :
- Sonde d’intubation non marquée CE;
- Station de LEM (développée par Valotec) non marquée CE;
- Circuit LEM avec humidificateur constitué d’éléments marqués CE
Bénéfices attendus pour les participants et pour la société :
Les bénéfices possibles de cette étude sont les suivants :
- La réduction de la durée de ventilation invasive et non-invasive;
- La réduction de l’inconfort lié aux différentes périodes de ventilation.
- La diminution du risque d’infection lié au maintien de prothèses respiratoires;
- La réduction du temps de séjour en unité de soins intensifs.
Déroulement de l’étude :
En cas d’acceptation de l’étude par les parents et vérifications des critères d’éligibilité, le consentement sera signé et l’enfant sera
randomisé dans le bras “Contrôle” sans LEM ou dans le bras “Traité” avec LEM.
Dans le cas particulier d’une intubation en urgence d’un nouveau-né éligible au protocole VOLEM, si les parents n’ont pas encore
signé le consentement éclairé, l’enfant sera randomisé en urgence et intubé avec la sonde indiquée par la randomisation.
Lors d’une réintubation, les enfants “Traités” seront intubés par une sonde de LEM et le LEM sera repris alors que les enfants
“contrôles” le seront par une sonde standard.
Pour tous les patients, les critères d’extubation, les modalités de la ventilation artificielle, les indications de traitement par le surfactant ou par d’autres traitements resteront propres à chaque service.
Par ailleurs, un ensemble de recommandations établi en commun visera à homogénéiser la prise en charge.
Par contre, le maintien ou le sevrage de la ventilation non-invasive dépendra le plus possible d’une feuille de tests mise à disposition
des investigateurs et évaluée 2 fois par jour.
Nombre de sujets sélectionnés :
104 patients analysables + 20% de décès + 10% de patients nonanalysables :
- 72 dans le bras ventilation conventionnelle + LEM;
- 72 dans le bras contrôle sans LEM.
Nombre de centres :
4 centres (en début d’étude)
Durée de la recherche :
- Durée d’inclusion : 24 mois
- Durée de participation (traitement +suivi) : 24 mois
- Durée totale : 48 mois
- Date prévisionnelle de début d’étude : avril 2024
Nombre d’inclusions prévues par centre et par mois
1, 5 en moyenne